Тестирование лиц пожилого и старческого возраста с целью выявления синдрома старческой астении
Наименование медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Адрес проживания __________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
1. Исследования первого этапа КГО:
1.1. Исследование по шкале "Возраст не помеха"
N п/п | Перечень вопросов | Результат да/нет |
1 | Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (ВЕС) | |
2 | Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРЕНИЯ или СЛУХА? | |
3 | Были ли у Вас в течение последнего года ТРАВМЫ, связанные с падением? | |
4 | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (НАСТРОЕНИЕ) | |
5 | Есть ли у Вас проблемы с ПАМЯТЬЮ, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | |
6 | Страдаете ли Вы недержанием МОЧИ? | |
7 | Испытываете ли ВЫ трудности в перемещении по дому или на улице? (ХОДЬБА до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет) |
Интерпретация обследования: Три и более положительных ответа указывают на
наличие у пациента синдрома старческой астении, что является основанием для
направления данного пациента на консультацию к врачу гериатру.
1.2. Минимальное психологическое исследование (Mini Cog)
Пациента просят повторить и запомнить 3 слова: Лимон, Ключ, Шар с
последующей оценкой исполнения.
Выполнен | Выполнен частично | Не выполнен |
Тест часов. - Пациента просят самостоятельно нарисовать круглые часы,
поставить цифры в циферблате часов в правильном порядке, стрелки часов при
этом должны показать время 12:45. По завершении проводится оценка
исполнения.
Выполнен | Выполнен частично | Не выполнен |
После проведения теста "Часы" пациента просят повторить ранее запомненные 3
слова (Лимон, Ключ, Шар) с оценкой исполнения.