Рекомендуемая форма карты комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого возраста в Волгоградской области
Карта комплексной гериатрической оценки лиц пожилого и старческого возраста
в Волгоградской области (далее - КГО). К медицинской карте пациента,
получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N __________________
Название медицинской организации __________________________________________
ФИО пациента(ки) __________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Оценка результатов 1 этапа КГО (этап доврачебного обследования)
Рост _____________ см
Вес ______________ кг
ИМТ ______________
Кистевая динамометрия
Ручным динамометром определяют силу мышц кисти, отводя в сторону.
правая рука __________ кг левая рука __________ кг
Результаты анкетирования по шкале "Возраст не помеха" _____________________
Результаты минимального психологического исследования (Mini Cog)
Интерпретация обследования ________________________________________________
Интерпретация обследования по шкале Katz ADL 1995
Сумма баллов ______________________________________________________________
Оценка результатов 2 этапа КГО
Результаты объективного обследования ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты ЭКГ ____________________________________________________________