Информация о лицах пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медико-социальной помощи
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации, организации социальной защиты
населения, организации социального обслуживания населения)
Сообщает о выявленном пациенте ____________________________________________
(Ф.И.О. пациента полностью)
Информация о пациенте | |
Возраст | |
Семейное положение | |
Фактическое нахождение на момент предоставления информации | |
Место проживания | |
Место регистрации | |
Контактный телефон | |
Состояние здоровья | |
Способность к самообслуживанию *: | |
* необходимое указать _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пациент поставлен на учет в медицинской организации по следующим
обстоятельствам,___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и нуждается в оказании срочных социальных услуг:
Наименование срочных социальных услуг | Выбрать необходимое |
Содействие в получении временного жилого помещения | |
Содействие в оформлении граждан на социальное обслуживание | |
Содействие в получении полагающихся льгот, пособий, компенсаций, социальных выплат и других преимуществ, установленных законодательством | |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода | |
Содействие при оказании медицинской помощи: |
Просим копию решения об оказании срочных социальных услуг предоставить в
течение трех рабочих дней после поступления в Ваше учреждение.
Руководитель организации (Ф.И.О.) ___________________ Подпись _____________