Приложение N 1
к Положению о назначении
и выплате адресной
социальной помощи на
основании социального
контракта
Начальнику управления (отдела)
социальной защиты населения
___________________________________
(Ф.И.О. начальника)
от гр. ____________________________
__________________________________,
адрес места жительства (пребывания)
__________________________________,
телефон
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании адресной социальной помощи на основании
социального контракта
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
Прошу оказать адресную социальную помощь на основании социального
контракта на ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное написать: организацию собственного дела и осуществление
предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства,
замену или ремонт электропроводки, ремонт отопительных печей или дымохода)