Форма
АКТ ПРИЕМКИ
оказанных социальных услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных услуг получателя
социальных услуг
за ____________ 20__ г.
(месяц)
ФИО получателя социальных услуг _______________________________________
NN п/п | Наименование услуги, предусмотренной индивидуальной программой предоставления социальных услуг | Отметка о фактическом оказании социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг, по дням | Тариф по социальной услуге | Кол-во оказанных услуг в месяц | Стоимость оказанных услуг в месяц | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 30 | 31 | |||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
... | ||||||||||||
Итого стоимость оказанных услуг в месяц |
Размер оплаты получателя социальных услуг ________________________ руб.
___________________________________________________________________________
(отметка получателя о приемке оказанных услуг с указанием сведений о
соблюдении поставщиком социальных услуг объемов, сроков и порядка оказания
социальных услуг)
Подписи
Поставщик
_________________________ ________________________ ____________________
(должность) (ФИО) (подпись)
Получатель
_________________________ ________________________ ____________________
(ФИО) (подпись)