"Приложение 3
к Порядку
представления к награждению
наградами Пермского края
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________, __________________,
(ФИО субъекта персональных данных) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(адрес регистрации)
документ, удостоверяющий личность ________________________, ______________,
(наименование документа) (N документа)
кем и когда выдан _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое согласие Аппарату Правительства Пермского
края (614006, г. Пермь, ул. Куйбышева, 14) на автоматизированную, а также
без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,
предоставляемых мною в соответствии с нормативными правовыми актами
Пермского края в целях представления к награждению (присвоению)
___________________________________________________________________________
(наименование награды Пермского края)
Согласен (согласна) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3
персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва его
мной в письменной форме.
"___" _________ 20__ г. Подпись _________________
Подпись ________________________________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы субъекта персональных данных)
Руководитель организации _______________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)