(в ред. Постановлений администрации города Тамбова от 19.11.2015 N 8543, от 03.10.2017 N 5964)
Главе города Тамбова Тамбовской области
_______________________________________
Заявитель _____________________________
(для физических лиц: Ф.И.О.,
_______________________________________
паспортные данные; для юридических лиц:
_______________________________________
наименование, организационно-правовая
форма
_______________________________________
ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)
_______________________________________
(почтовый индекс и адрес проживания,
_______________________________________
места нахождения),
Тел. __________________________________
e-mail ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать паспорт цветового решения фасада здания (сооружения) по
___________________________________________________________________________
(описание местоположения)
___________________________________________________________________________
Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу
направить _________________________________________________________________
(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)
Дата Подпись заявителя
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных