Действующий

О мерах государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Белгородской области (с изменениями на 9 сентября 2024 года)



Приложение N 5
к Положению о реализации региональных
проектов "Создание благоприятных условий
для осуществления деятельности самозанятыми
гражданами", "Создание условий для легкого
старта и комфортного ведения бизнеса",
"Акселерация субъектов малого и среднего
предпринимательства" и ведомственного проекта
"Реализация новой Программы по поддержке
малого и среднего предпринимательства"

(в ред. постановления Правительства
Белгородской области от 19.08.2024 N 372-пп)

Директору ОГБУ "Белгородский

региональный ресурсный

инновационный центр"

______________________

(Ф.И.О. руководителя)

Заявление

на оказание (предоставление) услуг

региональным центром инжиниринга

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________________________________________

(должность, ФИО руководителя)

просит оказать комплексную услугу, включающую в себя следующие услуги:

N п/п

Наименование запрашиваемой услуги

1.

Консультирование об услугах регионального центра инжиниринга по результатам проведения расширенной оценки (скоринга) количественных и качественных показателей деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства

2.

указывается наименование запрашиваемой услуги

...

указывается наименование запрашиваемой услуги


Информация о Заявителе:

N п/п

Требуемые сведения

Данные

1. Общие данные

1.1.

Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.2.

ИНН юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.3.

Должность, Ф.И.О. руководителя

1.4.

Паспортные данные (серия и номер) руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя

1.5.

Дата рождения индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)

1.6.

Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон, электронная почта)

1.7.

Сайт/страница в социальных сетях

2. Сфера деятельности

2.1.

Вид деятельности в соответствии с ОКВЭД2 (производственный), доля которого является наибольшей в общем объеме реализации, %

2.2.

Виды производимой продукции/предоставляемых услуг в соответствии с ОКПД2

3. Реквизиты

3.1.

Юридический адрес (для юридического лица)/домашний адрес (для индивидуального предпринимателя)

3.2.

Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК банка)


Структура собственности - участники/учредители/акционеры/пайщики (только для организационно-правовых форм, отличных от общества с ограниченной ответственностью):

N

п/п

Наименование юридического лица/Ф.И.О.

ИНН

Доля в уставном капитале заявителя, %

1.

2.


Сведения об основных показателях экономической деятельности:

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

Период, предшествующий отчетному

Отчетный период

1.

Выручка от реализации товаров/работ/услуг (без учета НДС)

тыс. рублей

2.

Объем налоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды

тыс. рублей

3.

Среднесписочная численность работников (по сведениям, поданным в ФНС)

человек

4.

Средняя заработная плата работников

тыс. рублей

5.

Доходы (для индивидуальных предпринимателей)

тыс. рублей

6.

Расходы (для индивидуальных предпринимателей)

тыс. рублей


Сведения о зарегистрированных результатах интеллектуальной деятельности, патентообладателем которых является юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:

N п/п

Требуемые сведения

Данные

1.

Номер регистрации изобретения

2.

Номер регистрации полезной модели

3.

Номер регистрации промышленного образца

4.

Номер регистрации товарного знака

5.

Номер регистрации программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем


Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке и прилагаемых документах, достоверны.


Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение персональных данных (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".


Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

(руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

"__" _________ 20__ года