Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление пособия на ребенка малоимущим гражданам, в семьях которых по независящим от них причинам размер среднедушевого дохода не превышает величину прожиточного минимума на душу населения в Ивановской области, определенную в установленном порядке" (с изменениями на 22 сентября 2023 года)

                                                В территориальный орган

                                                социальной защиты населения

                                                ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о выплате пособия на ребенка,

          причитавшегося гражданину и не полученного им при жизни

    Я, ____________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

             (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия ____________ N _____________ когда и кем выдан ______________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________________,

1. прошу выплатить пособие на ребенка

__________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, дата рождения ребенка)

назначенное гражданину ___________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество умершего получателя)

умершему _________________, зарегистрированному на момент смерти по адресу:

__________________________________________________________________________,

и не полученное им при жизни, за период с ___________ по __________________

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

┌══════════════════════════════‰