О премиях Губернатора Иркутской области "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования детей" (с изменениями на 19 апреля 2021 года)

В Государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Иркутской области "Институт развития образования Иркутской области"

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) педагогического работника, наименование организации, в которой он осуществляет трудовую деятельность)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРИСУЖДЕНИЕ ПРЕМИЙ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ "ЛУЧШИЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ РАБОТНИК В СФЕРЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ" В _____ ГОДУ

Прошу принять документы для участия в конкурсе на присуждение премий Губернатора Иркутской области "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования детей" в ______ году (далее - конкурс).

Даю свое согласие Государственному автономному учреждению дополнительного профессионального образования Иркутской области "Институт развития образования Иркутской области", министерству образования Иркутской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, представленных для участия в конкурсе, для проверки достоверности представленной мной информации.

Даю свое согласие на размещение моих персональных данных, а именно фамилии, имени, отчества (при наличии), фотографии, информации о должности с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, места ее нахождения, на официальном сайте Государственного автономного учреждения дополнительного профессионального образования "Институт развития образования Иркутской области" (в случае, если стану победителем конкурса).

Подтверждаю, что в течение последних трех лет, предшествующих году проведения конкурса, не являлся получателем премий Губернатора Иркутской области по итогам конкурсов среди работников организаций, реализующих основные и дополнительные общеобразовательные программы, а также получателем премии Губернатора Иркутской области лицам, подготовившим стипендиатов, которым назначены стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства.

"___" ____________ 20___ года

__________/______________________

(подпись) (расшифровка подписи)