О премиях Губернатора Иркутской области "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования детей" (с изменениями на 19 апреля 2021 года)

Муниципальное образование Иркутской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество (при наличии)

4. Место работы. Полное наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, место нахождения (индекс, область, населенный пункт, улица, дом), контактный телефон

5. Пол

6. Дата рождения

7. Адрес места жительства (места пребывания) (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира), контактный телефон (рабочий и сотовый)

8. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

9. Образование

(полное наименование образовательной организации, год окончания)

10. Квалификационная категория, срок действия

11. Занимаемая должность

12. Стаж работы (общий)

13. Стаж работы в организации

14. Педагогический работник рекомендован для участия в конкурсе на присуждение премий Губернатора Иркутской области "Лучший педагогический работник в сфере дополнительного образования детей"

_______________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

15. Сведения о банковском счете:

N банковского счета

Адрес банка (отделения)

БИК

ИНН

КПП

Расчетный счет банка/корреспондентский счет

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность

_________/__________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" __________________ 20___ г.

17. Фамилия, имя, отчество (при наличии) педагогического работника

_________/__________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____" __________________ 20___ г.