АКТ ПРОВЕРКИ соблюдения обязательных требований в области охраны окружающей среды
(Ф.И.О. лица, в отношении которого проводится проверка)
________________________________________________________
N ___________
________________________ "___" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица
Дата и время проведения проверки:
_________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________