Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными производителями винодельческой продукции) на территории Республики Коми (с изменениями на 11 августа 2022 года)

N запроса

Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

Организационно-правовая форма юридического лица

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица

ОГРН

ИНН/КПП

Наименование банка и номер расчетного счета в банке

Юридический адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Почтовый адрес

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

Телефон:

Адрес электронной почты:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания).

Место нахождения обособленных подразделений юридического лица, кадастровый номер, КПП (площадь зала обслуживания посетителей <*>, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна):

1)

2)

Срок, на который испрашивается лицензия:

Представлены следующие документы

1

2

Место получения результата предоставления услуги

Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид

Серия

Номер

Выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО