ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заменить удостоверение/выдать дубликат удостоверения "Ветеран
труда Вологодской области" ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефоны: раб.: ________________________, дом.: __________________________.
По факту утраты удостоверения сообщаю следующее _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,
необходимых для присвоения звания "Ветеран труда Вологодской области",
сообщаю следующие данные:
Перечень данных | Данные |
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество) | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство | |
"__"___________ 201_ г. Подпись заявителя __________________
(дата подачи заявления)
"__"___________ 201_ г. Подпись специалиста ________________
(дата приема заявления)