ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе в разработке перечня мероприятий по социальной реабилитации или абилитации/перечня мероприятий по обеспечению техническими средствами реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств областного бюджета либо об отказе во включении отдельных мероприятий в перечень мероприятий по социальной реабилитации или абилитации/в перечень мероприятий по обеспечению техническими средствами реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств областного бюджета
Я, ____________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О., дата рождения гражданина, являющегося инвалидом
___________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. гражданина, являющегося законным представителем инвалида,
ребенка-инвалида,
___________________________________________________________________________
а также Ф.И.О., дата рождения инвалида, ребенка-инвалида)
отказываюсь от разработки перечня мероприятий по социальной реабилитации
или абилитации/перечня мероприятий по обеспечению техническими средствами
реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств
бюджета Иркутской области
либо
отказываюсь от включения в перечень мероприятий по социальной реабилитации
или абилитации/в перечень мероприятий по обеспечению техническими
средствами реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за
счет средств бюджета Иркутской области следующих мероприятий:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю: <1>
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________.
"___" ___________ 20___ года
___________________________________
(личная подпись гражданина)
Документы приняты "___" ___________ 20___ года
и зарегистрированы под N _________ ______________________________