ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНОЙ ПОДДЕРЖКИ ГРАЖДАНАМ ПО ВОПРОСАМ ИНВАЛИДНОСТИ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ, АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЖЕНЩИН-ИНВАЛИДОВ, ДЕВОЧЕК-ИНВАЛИДОВ, А ТАКЖЕ ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ" (с изменениями на: 14.06.2017)

Приложение 2
к Стандарту качества оказания государственной
услуги "Оказание информационно-справочной
поддержки гражданам по вопросам инвалидности,
социальной защиты, медико-социальной экспертизы
и реабилитации, абилитации инвалидов, в том
числе женщин-инвалидов, девочек-инвалидов, а
также пострадавших в результате
чрезвычайных обстоятельств"

     В _________________________________________

     (наименование областного государственного

     учреждения, подведомственного

     ___________________________________________

     министерству социального развития, опеки

     и попечительства Иркутской области)

     от ________________________________________

     (Ф.И.О. гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ о разработке перечня мероприятий по социальной реабилитации или абилитации/перечня мероприятий по обеспечению техническими средствами реабилитации, предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств бюджета Иркутской области

Я, ____________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О., дата рождения гражданина, являющегося инвалидом

___________________________________________________________________________

либо Ф.И.О. гражданина, являющегося законным представителем инвалида,

ребенка-инвалида,

___________________________________________________________________________

а также Ф.И.О., дата рождения инвалида, ребенка-инвалида)

прошу  разработать  перечень  мероприятий  по  социальной  реабилитации или

абилитации/перечень  мероприятий  по  обеспечению  техническими  средствами

реабилитации,  предоставляемыми инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств

бюджета Иркутской области.

К настоящему заявлению прилагаю:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ года

___________________________________

(личная подпись гражданина)

Документы приняты "___" ___________ 20___ года

и зарегистрированы под N _________ ______________________________

(подпись специалиста)

Согласно   Федеральному   закону   от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О

     персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных.

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Документы приняты "___" ___________ 20___ года

и зарегистрированы под N ______________ _____________________

(подпись специалиста)