N _____ от "__" _________ 200__ г.
НА ТЕЛЕМЕДИЦИНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
1. Заявка направляется в (наименование ЛПУ):
2. Ф.И.О. пациента (или идентификатор):
3. Дата рождения: 4. Пол (подчеркнуть): м/ж
5. Место проживания:
6. Диагноз направления:
7. Список прилагаемых медицинских документов и данные исследований (снимки,
графические, фото-, видео- и прочие изображения):
8. Цель телеконсультации (подчеркнуть нужное): диагностика заболевания,
уточнение диагноза и лечения, консультация по ведению больного, возможность
госпитализации, иное - указать.
9. Вид телеконсультации (подчеркнуть нужное): экстренная/плановая,
первичная/повторная.
10. Способ связи (указать номера (адреса) канала связи): ISDN, TCP/IP,
Skype, e-mail, телефон:
11. Телеконсультация запрашивается (подчеркнуть нужное): лечащим врачом;
- лечащим врачом в присутствии больного/лица, действующего в его интересах;
- иное (указать).
12. Требования к консультанту: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
специализация ученая степень подразделение
13. Вопросы к консультанту, примечания:
14. Ф.И.О., специальность лечащего врача, телефон:
15. Желаемая дата и время проведения телеконсультации:
15. Ф.И.О. ответственного лица, передавшего заявку:
16. Наименование, адрес и телефоны (факсы) ЛПУ, лечащего врача:
___________________________________________________________________________
18. Заявка отправлена: дата: "__" _______ 200_ г.; время: ___ час. ___ мин.