Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"
от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ______________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
зарегистрирован ____ по адресу: ______________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________,
(наименование документа, N,
сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цель обработки данных)
даю согласие _____________________________________________________________,
(указать наименование (Ф.И.О.) оператора, получающего согласие
субъекта персональных данных)
находящемуся по адресу: ____________________________________, на обработку моих
персональных данных, а именно: _____________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается
согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3
Федерального закона "О персональных данных".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва
в письменной форме.
"___" _______________ ____ г. _________________________________________
(подпись субъекта персональных данных)