N _______
По заявке N ___ (ЛПУ заказчика); дата: "__" _______ 200_ г.; время: ____
час. ___ мин.
Входящий N заявки: ___; дата: "__" ______ 200_ г.; время: ___ час. ___ мин.
Способ связи при проведении телеконсультации (подчеркнуть нужное):
ISDN, TCP/IP, Skype, электронная почта, телефон (факс)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента (или идентификатор), дата рождения, место проживания:
___________________________________________________________________________
Консультант:
Ф.И.О.:
должность:
подразделение:
ученая степень:
телефоны рабочий, мобильный:
Результат консультации:
Заключение:
Рекомендации:
Дата: "___" ___________ 200___ г. Подпись консультанта:
Сотрудник (дежурный) ЛПУ консультанта (Ф.И.О., подпись):
Дата отправки ответа: "__" _______ 200_ г.; время: ___ час. ___ мин.
Способ связи при отправке ответа (подчеркнуть нужное): ISDN, TCP/IP, Skype,
электронная почта, факс.