Точный
Действующий

Об утверждении Порядка приобретения, распределения и предоставления путевок в организации отдыха детей и их оздоровления детям в возрасте от 3 до 17 лет включительно из многодетных малоимущих семей (с изменениями на 25 июня 2020 года)



Приложение N 1
к Порядку
приобретения, распределения
и предоставления путевок
в организации отдыха детей
и их оздоровления детям
в возрасте от 3 до 17 лет
включительно из многодетных
малоимущих семей

(в ред. постановления Администрации Смоленской области
от 25.06.2020 N 370)

Форма

                                      Руководителю структурного
                                      подразделения Департамента
                                      Смоленской области по социальному
                                      развитию
                                      _____________________________________
                                      (Ф.И.О. руководителя структурного
                                      подразделения Департамента Смоленской
                                      области по социальному развитию)
                                      _____________________________________
                                      (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)
                                      _____________________________________
                                      (контактный телефон, адрес
                                      электронной почты (при наличии)
                                      родителя (усыновителя) детей)


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении путевки в СОГБУ "СОЦ "Голоевка" детям в возрасте от 3 до 17 лет включительно из многодетной малоимущей семьи, проживающим на территории Смоленской области, в __________ году


Я, _______________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. родителя (усыновителя) детей)

проживающий(ая) по адресу:

__________________________________________________________________________,

____________________________________ серия ___________ N _________________,

(документ, удостоверяющий личность родителя (усыновителя) детей)

__________________________________________________________________________,

                         (выдан (кем, дата выдачи))

прошу  предоставить  моим  детям  путевку  в  СОГБУ "СОЦ "Голоевка" (с моим

сопровождением):

1) _______________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

____________________________________ серия ___________ N _________________,

(свидетельство   о   рождении   ребенка   (паспорт   либо   иной  документ,

удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет))

__________________________________________________________________________,

                    (выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________;

2) _______________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

____________________________________ серия ___________ N _________________,

(свидетельство   о   рождении   ребенка   (паспорт   либо   иной  документ,

удостоверяющий личность, - для ребенка, достигшего возраста 14 лет))

__________________________________________________________________________,

                    (выдано (выдан) (кем, дата выдачи))

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________;

3) _______________________________________________________________________,