Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение, перерасчет ежемесячных денежных компенсаций гражданам в зависимости от времени проживания (работы) на территориях зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 4 марта 2019 года)



Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение, перерасчет ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
в зависимости от времени проживания
     (работы) на территориях зон радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении мер социальной поддержки


         "В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

         от _______________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

         __________________________________________________________________

           (адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

         __________________________________________________________________

                     улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

         Паспорт: _________________________________________________________

                              (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

         __________________________________________________________________

         Дата рождения: ___________________________________________________

                                           (число, месяц, год)

         Место рождения ___________________________________________________

         Гражданство ______________________________________________________

         СНИЛС ____________________________________________________________

         Номер контактного телефона: ______________________________________

         С паспортом сверено: _____________________________________________

                                            (подпись специалиста)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  с  1  ____________________  20__ года меры социальной поддержки,

предоставляемые мне в виде выплат: ________________________________________

                                           (указать виды выплат)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    -  доставлять  через  почтовое  отделение  федеральной  почтовой  связи