Председателю комитета
по экономическому развитию
администрации города Мурманска
_______________________________
от ____________________________
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАНТОВ НАЧИНАЮЩИМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ (ДЛЯ УЧАСТНИКОВ - ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
1. Название проекта ______________________________________________________.
2. Автор (Ф.И.О.) ________________________________________________________.
3. Место учебы (работы) __________________________________________________.
4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) _____________
__________________________________________________________________________.
5. Образование (общее/среднеспециальное/высшее) _______________ __________.
6. Дата рождения _________________________________________________________.
7. Паспортные данные: серия ______ номер ___________ кем выдан ____________
____________________________________________ дата выдачи _________________.
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________.
9. Адрес местожительства/регистрации ______________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Контактный телефон ___________________________________________________.
11. Для осуществления проекта планирую привлечь собственные средства в
размере ______________________________________________________________ руб.
12. Настоящим гарантирую достоверность представленной мной в заявлении
информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать у меня и в
уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные мною
сведения. Против включения информации в базы данных не возражаю.
13. Настоящим гарантирую, что не имею просроченной задолженности по
начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты
бюджетной системы Российской Федерации, просроченных финансовых
обязательств перед кредитными организациями на дату подачи заявки на