Наименование ИОГВ
Я, Ф.И.О., прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в состав общественного совета при (наименование исполнительного органа государственной власти).
(Указываются дата рождения, сведения о месте работы кандидата, гражданство).
Подтверждаю, что соответствую всем требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены общественного совета, а также сообщаю об отсутствии ограничений для вхождения в состав общественного совета при (наименование исполнительного органа государственной власти).
Приложение: биографическая справка на ____ л.,
согласие кандидата на _____ л.
Подпись, дата.