Наименование ИОГВ
Общественная (иная организация) ________________________________ выдвигает кандидата (Ф.И.О.) _______________________________________ в члены общественного совета при (наименование исполнительного органа государственной власти).
(Указывается дата рождения кандидата, сведения о месте работы кандидата, гражданстве, о его соответствии требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены общественного совета, а также об отсутствии ограничений для вхождения в состав общественного совета при (наименование исполнительного органа государственной власти)).
Приложение: биографическая справка на ____ л.,
согласие кандидата на _____ л.
Подпись уполномоченного лица организации, дата, печать.