Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 7 мая 2024 года)



Приложение 3
к Административному регламенту


(в ред. Приказа Министерства социального развития Оренбургской области от 07.05.2024 N 290)



                                   В министерство социального развития

                                   Оренбургской области

                                   от ____________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии))

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ________________________________________

                                   телефон: _______________________________

                                   адрес электронной почты ________________

                                   паспорт: _______ N _____________________

                                   выдан: _________________________________


                                 Заявление

                  о предоставлении государственной услуги


    Прошу  выдать удостоверение получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую

болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, в связи

со смертью ________________________________________________________________

(Ф.И.О., родственная связь), инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

    К заявлению прилагаю документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________


"__" _____________ 20_ г. ________________

                            (подпись)

    Результат  услуги  прошу  предоставить  мне/представителю  (при наличии

доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

    ┌═══‰

    │   │ документа на бумажном носителе в МФЦ;