┌═══════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├═══════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ │ ┌══════════‰ ┌══════════‰ │
│ ЕВРЕЙСКАЯ АВТОНОМНАЯ ОБЛАСТЬ │ │ Герб │ │ │ │
│ _____________________________________ │ │Еврейской │ │Место для │ │
│ _____________________________________ │ │автономной│ │фотографии│ │
│ ЧЛЕН ОБЩЕСТВЕННОЙ ПАЛАТЫ │ │ области │ │ │ │
│ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ │ └══════════… └══════════… │
│ │ │
│ │___________ Личная подпись │
│ │ │
│ │Дата выдачи "___" __________ 20__ г. │
│ │г. Биробиджан │
│Губернатор │ │
│Еврейской автономной области _________ │Действительно по "__" _______ 20__ г. │
│ │ │
└═══════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…