"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ
РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ
ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ,
КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ
В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
записи
___________________________________________________________________________
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
(указываются на
__________________________________________________________________________,
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту
пребывания)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||