"Приложение 1
к Порядку
Образец
В Департамент социальной защиты
населения области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
_______________________________________
паспортные данные,
_______________________________________
адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении путевки
в санаторно-курортную организацию
Прошу предоставить мне путевку в санаторно-курортную организацию
___________________________________________________________________________
(указать медицинские показания для направления на санаторно-курортное
лечение)
на безвозмездной основе.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ________________________________________________________,
место учебы __________________________________________________________,
(наименование образовательной организации/в случае, если
заявитель не является обучающимся, - указать на это)
зарегистрирован по адресу: ___________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту
жительства)
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту пребывания)
С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).