"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
_______________________________________
паспортные данные,
_______________________________________
адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту
санаторно-курортного лечения и обратно в связи с самостоятельным
приобретением путевки и оплатой проезда в _________________________________
(наименование санаторно-курортной
организации)
на период санаторно-курортного лечения с _______________ по _______________
(дата заезда) (дата выезда)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. ребенка/лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей)
Дополнительно сообщаю сведения о ребенке/о себе (нужное подчеркнуть):
дата рождения ________________________________________________________,
место учебы __________________________________________________________,
(наименование образовательной организации/в случае, если
ребенок/лицо из числа детей сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, не является обучающимся, - указать на
это)