"Приложение 5
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
_______________________________________
паспортные данные,
_______________________________________
адрес фактического проживания, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации стоимости
самостоятельно приобретенной путевки
в санаторно-курортную организацию
Прошу предоставить компенсацию стоимости самостоятельно приобретенной
путевки в _________________________________________________________________
(указать название санаторно-курортной организации)
__________________________________________________________________________.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________________________________________________,
место учебы __________________________________________________________,
(наименование образовательной организации/в случае, если
заявитель не является обучающимся, - указать на это)
зарегистрирован по адресу: ___________________________________________,
(указывается адрес регистрации по месту
жительства)
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес регистрации по месту пребывания)
Прошу перечислить компенсацию стоимости путевки на мой расчетный счет
N _______________________________________________________________________ в