Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______________, ______________________,
(серия, номер)
выдан ________________________________________________, __________________,
(дата выдачи)
даю согласие операторам персональных данных: ______________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование филиала КУ ВО "Центр социальных выплат")
__________________________________________________________________________,
(наименование многофункционального центра)
__________________________________________________________________________,
(адрес многофункционального центра)
КУ ВО "Центр социальных выплат" и Департаменту социальной защиты населения
области, расположенным по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на
обработку следующих персональных данных:
Персональные данные, в отношении которых дается согласие | Нужное отметить знаком "V" |
моих персональных данных (дается членами семьи заявителя, указанными в заявлении и представленных документах, а также заявителем и членами его семьи, если за назначением ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка обращается представитель заявителя) | |
персональных данных моего ребенка (детей) (дается законным представителем ребенка (детей) |
в целях назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка в соответствии с действующим законодательством
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________