"Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование медицинской
деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
В министерство здравоохранения
Иркутской области
______________________________
(наименование заявителя)
Исх. N ________________
от "__" _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального
предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица/основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской
деятельности, выданной ____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии ____________________ N __________________
Сумма __________________