"Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Лицензирование медицинской
деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей
оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских
организаций, подведомственных федеральным органам
исполнительной власти)"
Регистрационный номер __________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный N лицензии ________________________________________________
от "______________ 20___ г., предоставленной ______________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ________ |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ________ |
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращается деятельность | |
10. | Дата фактического прекращения деятельности | |
11. | Номер телефона, факса, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
12. | Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) |
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
"_____" ______________ 20____ г. ___________________
(Подпись)
М.П. (при наличии)".