О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)"

                                  ВЫПИСКА

         ИЗ ЕДИНОГО РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

                                ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Наименование лицензирующего органа: ____________________________________

2.  Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное   наименование,   и  организационно-правовая  форма  юридического

лица: _____________________________________________________________________

3.  Фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется)  отчество индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________________

4.   Основной  государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического  лица/основной  государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ______________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

6.    Адрес    места    нахождения   юридического   лица/места   жительства

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

7.    Адреса    мест    осуществления   лицензиатом   лицензируемого   вида

деятельности: _____________________________________________________________

8.   Лицензируемый   вид   деятельности  (с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности): __________

9. Номер и дата регистрации лицензии: _____________________________________

10.  Номер  и  дата  распоряжения  лицензирующего  органа  о предоставлении

лицензии: _________________________________________________________________

11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи): _________

12. Основание и дата прекращения действия лицензии: _______________________

Уполномоченное лицо    ____________________    ____________________________

                           (подпись)                    (Ф.И.О.)".