Действующий

О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты службы потребительского рынка и лицензирования Иркутской области (с изменениями на 21 июня 2018 года)



Приложение 4
к приказу службы потребительского рынка
и лицензирования Иркутской области
от 27 марта 2018 г. N 16-спр



"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области


                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                       (наименование лицензирующего органа)


┌═══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰

│     Регистрационный N и дата      │     Регистрационный N и дата     │ 

│    многофункционального центра    │      лицензирующего органа       │ 

├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤ 

│                                   │                                  │ 

│                                   │                                  │ 

│                                   │                                  │ 

│                                   │                                  │ 

└═══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

                           АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ


___________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                      организационно-правовая форма,


___________________________________________________________________________

                                   ИНН)


Местонахождение организации ______________________________________________;

                                         (юридический адрес)


телефон __________________________________________________________________;

факс _____________________________________________________________________;

электронная почта ________________________________________________________.

Прошу  продлить  срок  действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной   продукции  N  _____________  на  срок:  _________________, на

следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях)    (указать срок)