"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, прекращению действия
лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Иркутской области
____________________________________
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌═══════════════════════════════════┬══════════════════════════════════‰
│ Регистрационный N и дата │ Регистрационный N и дата │
│ многофункционального центра │ лицензирующего органа │
├═══════════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════┴══════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование организации,
организационно-правовая форма,
___________________________________________________________________________
ИНН)
Местонахождение организации ______________________________________________;
(юридический адрес)
телефон __________________________________________________________________;
факс _____________________________________________________________________;
электронная почта ________________________________________________________.
Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции N ___________ в связи с _________________________________________
__________________________________________________________________________.