ФОРМА заявления на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины))
Министерство здравоохранения
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также
акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов
и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий,
центров (отделений) общей врачебной практики
(семейной медицины))
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации:
наименование __________________________________ серия _____________________
номер _____________________, кем выдан ____________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи "___" __________________________ г.
Адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):
__________________________________________________________________________,
адрес фактического места проживания:
__________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________,
место работы, должность: __________________________________________________
(наименование должности, структурного подразделения
__________________________________________________________________________,