В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении реабилитационной путевки, реабилитационной курсовки в
Специализированный реабилитационный центр
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, представителя гражданина, дата рождения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, представляемого гражданина, дата рождения)
(без сокращения)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, представителя <1>)
--------------------------------
<1> В отношении ребенка, не имеющего паспорт, указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка (в случае если данный
документ не прилагается к заявлению)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фактический адрес гражданина, ребенка, контактный телефон)