В орган опеки и попечительства
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность: _________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих
граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий этих граждан, по
адресу местной администрации или территориального органа местной
администрации (при его наличии) указанного муниципального образования
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________