Руководителю _____________________
__________________________________
(наименование организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги в части подготовки граждан,
выразивших желание стать опекунами или попечителями несовершеннолетних
граждан либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на
воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской
Федерации формах
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги, дата рождения:
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу оказать (указываются наименования услуг):
Организация экстренной психологической и медико-психологической помощи (в том числе по телефону, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также с привлечением священнослужителей) | |
Психологическая диагностика и обследование личности | |
Психологическое консультирование | |
Психологическая коррекция | |
Психологические тренинги | |
Психологическая реабилитация | |
Социально-психологический патронаж | |
Привлечение получателей социальных услуг к участию в группах взаимоподдержки, клубах общения; социально-педагогическая диагностика | |
Социально-педагогическое консультирование | |
Оказание педагогической помощи в адаптации к сложившейся жизненной ситуации, в воспитании детей, коррекции их педагогической запущенности, предупреждении и преодолении педагогических ошибок | |
Социально-педагогический патронаж | |
Услуги по защите прав и законных интересов получателей социальных услуг в установленном законодательством порядке (в том числе содействие в решении вопросов, связанных с социальной реабилитацией; получением установленных законодательством мер социальной поддержки; реализацией прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на жилые помещения; установлением порядка общения с ребенком родственников и отдельно проживающего родителя) | |
Социально-правовой патронаж | |
Содействие в жизнеустройстве детей, находящихся в семьях, в которых родители своими действиями или бездействием создают условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие их нормальному воспитанию и развитию, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, включая обследование условий жизни |
На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в
соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных
услуг: ___________________________________________________________________
(согласен/не согласен).
Дата _________ 20____ г. Подпись _____________
---------------------------------------------------------------------------
заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения,
организации