"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
специальных удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
Примерная форма
Министру труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче специального удостоверения единого образца
гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу выдать мне специальное удостоверение единого образца как гражданину,
подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС (далее - удостоверение), в соответствии с Законом Российской Федерации
от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
Ранее полученное мной в _______________________________________________
(указывается место получения удостоверения)
удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах ___________
__________________________________________________________________________.
Сведения о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в
зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС: ______________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес)
___________________________________________________________________________