В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты
на третьего ребенка и последующих детей
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
--------------------------------
<*> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
└═… да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии