В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о назначении
пособия по беременности и родам,
единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности
Фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения заявителя __________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
└═… да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
┌═‰ отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака) <*>
└═… нет
В период беременность (родов) и до подачи настоящего заявления я имела
регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской