В _____________________________________
(наименование территориального управления
_________________________________________
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: _______________
_______________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _____________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) ___________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
└═… да, _______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака, свидетельство о расторжении
брака) <1>
┌═‰
└═… нет
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я
имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте
Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное