В Департамент
социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________________________
______________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
прошу выдать дубликат удостоверения __________________________________,
выданного (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего _____________________________________________________________,
интересы представляются на основании _____________________________________.
взамен утраченного (испорченного, подлежащего замене) удостоверения серии
_________________, N ____________________, выданного управлением социальной
защиты населения ___________________.
(района, города)
Обстоятельства утраты (порчи, замены) удостоверения
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ________________________.
Я проинформирован(а) о порядке получения дубликата удостоверения.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною