В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения ветерана труда
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
В настоящее время я (представляемый мной гражданин) является (не является)
(нужное подчеркнуть)
получателем пенсии в _____________________________________________________.
(указать орган, где получает пенсию)
Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименования выдавших органов)
Медаль "Материнская слава" выдана <2> _____________________________________
(наименование выдавшего органа)
___________________________________________________________________________