В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
признанного пострадавшим от политических репрессий
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
прошу выдать удостоверение реабилитированного лица/лица, признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется представителем
гражданина) _______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о документе о реабилитации гражданина или о признании его
пострадавшим от политических репрессий, выдаваемые уполномоченными
государственными органами: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
___________________________________________________________________________