В __________________________________
____________________________________
(указывается наименование
территориального управления (отдела)
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном транспорте общего пользования
пригородного и междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон и электронный адрес: _____________________________________________,
временно пребываю: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в
ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)
являюсь __________________________________________________________________,
(указать льготную категорию; для представителя гражданина указать
"представителем")
представляю интересы ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная
категория, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа и органа, выдавшего документ, подтверждающий
принадлежность к льготной категории, дата