ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ___________________________
_____________________________
(указывается наименование
управления (отдела)
социальной защиты населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом
реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
Выплату перечислять:
┌══‰
│ │ через почтовое отделение связи
└══…
┌══‰
│ │ на счет в банке
└══…