В департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении доплаты к пенсии лицам,
имеющим заслуги перед Тюменской областью
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения _____________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
(согласно регистрации)
фактическое проживание ___________________________________________________,
Телефон ___________________________ Электронный адрес _____________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего право на
доплату к пенсии, третьим лицом
представляю интересы гражданина ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения, адрес места жительства гражданина, чьи интересы
представляются)
на основании ______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
---------------------------------------------------------------------------
Прошу установить мне/представляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)
доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью.
Заявляю, что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не имею/не
имеет, предпринимательской деятельностью не занимаюсь/не занимается.
О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской